院方郑重承诺：患者以下信息已加密，请放心填写！

* 姓 名：

（包括3-12个字母、数字、下划线，不含特殊符号）

* 年 龄：

* 电 话：

* 预约病种：

妇科检查 无痛人流|早孕检查|药流 月经不调|痛经|内分泌紊乱 妇科炎症|阴道炎|霉菌性阴道炎 外阴炎|附件炎|盆腔炎 宫颈糜烂|盆腔积液 宫颈息肉|宫颈炎 外阴白斑 处女膜修复|阴道紧缩|上环

* 预约时间：



* 简述病情：

 

注：带*的为必填项目，您填写的所有内容，我们都会严格为您保密。